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保险公司因投保前做过直肠癌手术拒赔 法院:保险公司败诉!

本文来源:上游新闻·重庆晨报

投保前,铜梁的谭某就因直肠癌做过手术。去年11月,她经人推荐购买了一份住院医疗险。今年3月,谭生病住院,花去

投保前,铜梁的谭某就因直肠癌做过手术。去年11月,她经人推荐购买了一份住院医疗险。今年3月,谭生病住院,花去费用6万余元,向保险公司申请理赔时,却遭到拒赔。

为了维护自己的利益,谭某将保险公司告上了铜梁法院,并胜诉。保险公司被判赔偿。

她请人手机操作买了份住院医疗险

去年11月,60岁的谭某在别人推荐下,购买了某保险重庆分公司的“中高端住院医疗保险”。因该保险需通过智能手机等设备上的投保系统投保,全部操作均在智能手机等终端上完成。

谭某年龄较大,也无智能手机,更不会操作,便将身份证交给介绍人,投保操作由其完成。

谭某交纳了保险费847元,领到了《中高端住院医疗保险保险单》一张。保险单记载了中高端住院医疗保险以及住院医疗、保险金额、保险费、保险期限等保障内容。

生病住院报销遭遇保险公司拒绝

今年3月7日,谭某因身体不适,开始在铜梁区人民医院住院治疗一个月,产生医疗费6.2万余元。住院病历入院记录中记载“患者10年前因直肠癌行手术治疗”。随后,谭某家属向保险公司报案,并提交了病历等理赔资料。

今年5月初,保险公司向谭某送达了《解除合同及拒赔通知书》。称因谭某投保前确诊癌症,且在投保时未如实告知本公司上述事项,故通知解除保险合同,并拒绝理赔。

随后,谭某将保险公司起诉至铜梁法院。

未举示充分有效证据保险公司败诉

法院审理认为,依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同”,保险公司有权解除保险合同。

但该案中,保险公司未举示充分、有效的证据,证明其已向谭某询问了罹患疾病的相关情况,且案中投保系统的操作人员身份无法核实,保险公司作为该情况的举证义务人,应承担举证不能的不利后果。

谭某所购买保险系手机端投保系统操作,谭某是否操作投保系统无法确定,现有证据不足以证明谭某存在故意或重大过失未履行如实告知义务的情形,保险公司不具有《中华人民共和国保险法》第十六条规定的合同解除权,不应认定本案保险合同已经解除。

为此,法院依法作出判决,保险公司支付谭某保险金3.2万余元。

新闻多一点》》

法官说法:

网上投保,可通过设置对话框方式询问,并固定证据

依法成立的保险合同,自成立时生效。订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

保险销售时,针对投保人的询问,保险人应当通过书面或其他形式进行,并应当固定询问的相关证据。

在手机投保等新类型投保方式中,保险人通过设置对话框方式询问时,应当对手机操作人员身份进行核实,并对询问过程以视频或其他形式加以固定,否则保险公司可能因举证不能而丧失合同解除权,从而承担败诉的后果。

上游新闻·重庆晨报记者 徐勤

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